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病歷複印文件申請
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網路申請病歷影本(*為必填項目)
*病人姓名 *病人
身份字號		 *連絡電話
*申請人
姓名		 *與病人
關係		 *連絡電話
*取件人
姓名		 *與病人
關係		 *連絡電話
*申請原因

*申請病
歷資料
(可複選)
 申請期間： 至 請輸入西元年月日，如：2024/12/12
申請份數： 份
(100字以內)
*
  • 承辦單位查詢網路申請名單時間為 AM10:00 及 PM 15:00，查詢後會與申請人電話連繫，確認申請資料及估算收費金額。
  • 網路申辦天數為3個工作天(不含國定例假日)。
  • 取件時間：星期一至星期五 8：00 ~ 12：00、13：30 ~ 17：30
    　　　　　星期六上午 8：00 ~ 12：00
  • 取件方式：至醫院服務台取件，為保護病人隱私，須出示病人及申請人身分證正本及病人委託同意書。
  • 取消申請病歷複印請電話聯絡承辦單位，若尚未複印則可取消;若已複印視同完成申請須支付相關費用。
    聯絡電話：(07)695-6666，星期一至星期五 8:00 ~ 12:00、13:30 ~ 17:30。
  • 使用網路申請病歷影本而未取件，將停止網路申請權利。
驗證碼
確定送出　 取消重填