(上述價格若有調整，以醫院新公告價格為準)

※全民健康保險法：

第三十九條下列項目之費用不在本保險給付範圍：

1.依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
2.預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
3.藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
4.成藥、醫師指示用藥。
5.指定醫師、特別護士及護理師。
6.血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
7.人體試驗。
8.日間住院。但精神病照護，不在此限。
9.管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
10.病人交通、掛號、證明文件。
11.義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
12.其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。

第四十一條保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：

1.依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。
2.住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
3.經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
4.違反本法有關規定者。